Как уже неоднократно отмечалось выше, диабет опасен своими осложнениями. Если уровень глюкозы постоянно повышен, со временем развивается поражение таких органов, как глаза, почки и ноги. В глазах и почках изменения возникают в мелких сосудах.

Стенки сосудов, находясь в постоянном контакте с протекающей внутри сосудов кровью, очень чувствительны к повышенному уровню глюкозы. Под его воздействием в сосудистой стенке постепенно происходят необратимые изменения, в результате чего ухудшается снабжение кровью, а значит, питание всего органа. Это, в свою очередь, приводит к нарушению его работы.

Поражение глаз. Диабетическая ретинопатия

В глазах на фоне длительно существующей гипергликемии поражается сетчатка, которая как бы выстилает глазное яблоко изнутри. Основу сетчатки представляет сплетение мелких сосудов; в ней также имеются нервные окончания, обеспечивающие функцию зрения. Осложнение сахарного диабета, обусловленное изменениями сосудов сетчатки, называется диабетической ретинопатией (слово происходит от латинского наименования сетчатки retina, что означает «сеть»). Следует объяснить также значение часто встречающегося термина «глазное дно». Так называют видимую при специальном осмотре, проводимом врачом-окулистом, часть внутренней оболочки глаза, т.е. сетчатки. Итак, причиной диабетической ретинопатии является длительная декомпенсация диабета. Сосуды сетчатки при диабетической ретинопатиистановятся более ломкими, проницаемыми, теряют эластичность, что приводит к изменениям всей ткани сетчатки, в частности, к кровоизлияниям.

Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, и даже выраженные ее стадии могут быть неощутимы для человека. То есть, если человек не жалуется на снижение зрения, это еще не значит, что у него нет ретинопатии! Когда же зрение ухудшается настолько, что человек начинает это замечать, это, как правило, говорит о далеко зашедших стадиях ретинопатии, которые почти невозможно эффективно лечить. Наличие и степень выраженности этого осложнения диабета может определить только врач-окулист (офтальмолог) при осмотре глазного дна с расширенным зрачком. Для расширения зрачка в глаза закапывают специальные капли, после чего зрение временно становится расплывчатым, нечетким. Эта процедура необходима, так как иногда при диабетической ретинопатии основные изменения располагаются на периферии сетчатки, в то время как в центральной зоне, которую видно без расширения зрачка, их пока нет. Осмотр глазного дна окулист проводит с помощью специального прибора.

Часто на визите у окулиста подбираются очки. Надо сказать, что улучшить зрение, пострадавшее в результате ретинопатии, с помощью очков невозможно. Те же изменения, которые можно поправить, подобрав очки, с ретинопатией не связаны. Они результат близорукости или дальнозоркости и иногда вызывают необоснованно сильное беспокойство человека, так как он относит их на счет осложнений диабета.

Человек с диабетом должен проходить осмотр у окулиста не реже одного раза в год.

При сахарном диабете 2 типа особенно важно провести осмотр сразу же после установления диагноза. Дело в том, что при этом типе диабета точного времени начала заболевания почти никогда установить не удается, и человек может длительное время иметь повышенный уровень глюкозы крови, даже не подозревая об этом. В течение этого скрытого периода уже может развиться поражение сетчатки. При наличии ретинопатии частота осмотров должна увеличиваться, так как в определенный момент может понадобиться лечение. Немедленный осмотр должен проводиться при внезапном ухудшении зрения.

Профилактика и лечение диабетической ретинопатии

Основой профилактики ретинопатии, как и всех осложнений диабета, является поддержание хорошей компенсации углеводного обмена. Чрезвычайно важны регулярные осмотры окулиста, о чем говорилось выше.

Следует также отметить, что на состоянии глазного дна отрицательно сказываются такие нарушения, как повышенный уровень артериального давления и холестерина крови. Для сохранения зрения важно, чтобы и эти показатели контролировались и поддерживались в нормальных пределах.

Методы профилактики и лечения диабетической ретинопатии в настоящее время хорошо разработаны. Не следует уповать на недоказанные методы лечения, периодически появляется реклама каких-нибудь «волшебных» растений и т.п. В настоящее время не существует и эффективных медикаментозных средств для лечения и профилактики диабетического поражения глаз.

Надежный метод лечения диабетической ретинопатии, признанный и успешно применяющийся во всем мире, это лазерная коагуляция сетчатки. Своевременно и правильно проведенная лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% людей в течение 10-12 лет. Однако наиболее эффективно лечение на ранних стадиях ретинопатии. О лазерной коагуляции люди с диабетом часто не имеют правильного представления. Иногда этот метод воспринимается как сложная хирургическая операция на глазах, от которого какому-нибудь «знакомому знакомого» стало хуже. Информация из недостоверных источников может отпугнуть человека, и он отказывается от надежного и эффективного метода в пользу очередного «чудесного» средства. Лазерная коагуляция является амбулаторной процедурой, которая проводится в один или несколько сеансов, и вполне безопасна. Смысл ее состоит в воздействии с помощью лазерного луча на измененную сетчатку, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса. Следует понимать, что этот вид лечения останавливает ухудшение зрения, но, при уже имеющемся его существенном снижении, возврата к хорошему зрению не происходит. Обязательным условием стойкого положительного эффекта от лазерной коагуляции является хорошая компенсация диабета, в ее отсутствие прогрессирование ретинопатии будет продолжаться. Выраженная ретинопатия (ее называют пролиферативной) угрожает человеку потерей зрения. На этой стадии требуется постоянное наблюдение окулиста, иногда возможно применение хирургических методов лечения. Чтобы избежать острых ситуаций (массивных кровоизлияний, отслойки сетчатки), которые могут привести к непоправимым последствиям, нужно избегать тяжелых физических нагрузок. Опасны подъемы тяжестей, а также сильное напряжение, которое может иметь место при запорах или упорном кашле.

Катаракта

При сахарном диабете, наряду с поражением сетчатки, часто встречается помутнение хрусталика, которое называют катарактой. Это заболевание распространено и среди людей, не имеющих диабета, особенно в старших возрастных группах. Если помутнение хрусталика сильно выражено, проникновение световых лучей к сетчатке затруднено и зрение значительно ухудшается, вплоть до полной его потери. Лечение катаракты сейчас хорошо отработано, радикальным методом является операция по удалению помутневшего хрусталика. Зрение после такой операции восстанавливается, хотя и требуется его коррекция с помощью очков или с помощью замены удаленного хрусталика на искусственный.

Человеку с диабетом важно знать, что любые операции, в том числе и удаление хрусталика, протекают благополучно лишь на фоне хорошей компенсации диабета. Это условие выдвигается и хирургами офтальмологами.

Поражение почек. Диабетическая нефропатия

На фоне длительной декомпенсации диабета в почках поражаются мелкие сосуды, являющиеся основной частью почечного клубочка (из множества таких клубочков и состоит ткань почки). Сосуды почечного клубочка обеспечивают функцию почек, которые выполняют в организме человека роль фильтра. Ненужные вещества почки выводят с мочой, отфильтровывая их из крови, нужные задерживают, направляя обратно в кровь. Когда из-за повышенного уровня глюкозы крови изменяются сосуды почечных клубочков, нарушается нормальное функционирование почечного фильтра. Тогда белок, который является нужным веществом и в норме в мочу не попадает, начинает туда проникать.

Осложнение диабета со стороны почек – диабетическую нефропатию, поначалу никак нельзя почувствовать. Поэтому каждому человеку с диабетом не реже 1 раза в год необходимо определять содержание в моче белка. Это может быть обычный, так называемый общий анализ мочи, который делается в любой поликлинике. Однако можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Это анализ мочи на микроальбуминурию (т.е. микроколичества белка-альбумина).

Еще одним проявлением диабетической нефропатии может являться повышение уровня артериального давления (АД), т.е. артериальная гипертония. Следует знать, что повышение АД далеко не всегда есть следствие поражения почек, но оно само по себе наносит почкам серьезный вред (об артериальной гипертонии подробнее см. ниже). Повышенный уровень АД, вне зависимости от причин возникновения, необходимо снижать. Предельно допустимыми в настоящее время считаются: 130 мм рт. ст. для верхнего показателя (систолического АД) и 80 мм рт. ст. для нижнего (диастолического). Если хотя бы один из этих двух показателей часто оказывается выше указанных пределов, необходимо лечение. Медикаментов для лечения гипертонии сейчас очень много и каждому человеку можно подобрать эффективную терапию. Важно самому человеку понимать, что принимать эти препараты необходимо постоянно, т.е. не только при высоком, но и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повысилось! Людям с артериальной гипертонией необходим самостоятельный контроль АД в домашних условиях, в частности для оценки эффективности применяемых препаратов, поэтому всем лицам с артериальной гипертонией следует иметь дома аппарат для измерения АД и уметь им пользоваться.

Если диабетическая нефропатия достигает выраженных стадий, врач может порекомендовать специальную диету с ограничением белка (в основном это касается продуктов животного происхождения мяса, рыбы, яиц, сыра, творога и др.).

Поражение ног

Среди осложнений диабета поражение ног занимает особое место. В отличие от глаз и почек, в нижних конечностях поражаются не мелкие, а крупные сосуды (артерии), и, кроме того, характерно поражение нервов (диабетическая нейропатия).

Если основной причиной развития диабетической нейропатии является длительная декомпенсация диабета, то поражение артерий представляет собой проявление атеросклероза и часто связано с повышением такого показателя, как уровень холестерина (а также изменением некоторых других, реже определяющихся, показателей жирового обмена) в крови. Однако повышенный уровень глюкозы крови усугубляет тяжесть атеросклеротического процесса.

Проявления диабетической нейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, «ползания мурашек», покалывания, онемения. Эти симптомы могут быть очень мучительны, но другая опасность практически незаметна для человека. Для нейропатии характерно снижение чувствительности ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и т.д. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей. Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете и избыточном весе деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведет к травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке человеком опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления флегмоны. При худшем варианте развития событий и в отсутствие лечения может возникать омертвение тканей – гангрена.

Преобладание поражения артерий приводит к нарушению кровоснабжения ног. Это более характерно для пожилых людей. Признаком такого поражения на выраженных стадиях являются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной ходьбы, и человек должен остановиться и ждать, пока боль пройдет, прежде чем продолжить путь. Такая картина называется «перемежающейся хромотой».

Может беспокоить также зябкость ног. В далеко зашедших случаях развивается омертвение тканей кончиков пальцев или пяточной области. Предрасполагает к развитию осложнений такого характера, кроме повышенного уровня холестерина крови, высокое артериальное давление и курение. Атеросклероз может параллельно поражать и артерии сердца, головного мозга.

Возможно сочетание сосудистых нарушений с нейропатией. В этих случаях вероятность развития гангрены, а значит, ампутации конечности, особенно велика.

Профилактика поражения ног

Поскольку ноги при диабете подвержены такой большой опасности, каждый человек должен быть знаком с мерами профилактики описанных выше осложнений. Их эффективность довольно высока, они позволяют реально снизить риск поражения ног при диабете.

Профилактические меры можно представить в виде запрещающих и разрешающих правил, которые мы приводим ниже. Но перед этим стоит еще раз перечислить профилактические меры общего характера (их необходимость уже ясна из сказанного выше). Прежде всего, это хорошая компенсация сахарного диабета, ее не могут заменить никакие другие профилактические и лечебные назначения, в том числе и лекарственные препараты!

Кроме этого, необходимо отказаться от курения, активно бороться с избытком веса, следить за уровнем артериального давления и холестерина крови, больше двигаться. Следует не реже одного раза в год пройти врачебный осмотр ног (с определением чувствительности и пульсации на артериях стоп). Это лучше всего сделать в специализированном кабинете «Диабетическая стопа»; таких кабинетов во всех регионах нашей страны в последние годы становится все больше.

Правила ухода за ногами

ЭТОГО ПРИ ДИАБЕТЕ ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ!
Прежде всего, нельзя пользоваться при уходе за ногами никакими острыми предметами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями. Использование таких предметов – одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения! Следует обязательно знать, что если выстригать, особенно глубоко, уголки ногтя, то это может привести к образованию так называемого вросшего ногтя, причины болезненных ощущений, воспалительных процессов и длительного лечения, вплоть до хирургического вмешательства. Врастанию ногтя способствует ношение обуви с узким носком.

1. Если ноги мерзнут, нельзя согревать их с помощью грелок (в том числе электрических), батарей парового отопления, электронагревательных приборов. Температурная чувствительность у людей с диабетом часто бывает снижена, поэтому ослаблена защитная реакция и можно легко получить ожог.
2. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны. Температура воды не должна быть выше 370 С (ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания ребенка). Кроме того, ножные ванны даже приемлемой температуры не должны быть длительными, это высушивает кожу и делает ее более уязвимой.
3. Не рекомендуется ходить босиком (точнее сказать, без обуви), так как при этом высока опасность травматизации с одновременным проникновением инфекции в область повреждения. На пляже и при купании нужно надевать купальные тапочки. Следует также оберегать ноги от солнечных ожогов.
4. Необходимо отказаться от неудобной (узкой, натирающей, давящей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке. Высокий каблук способствует нарушению кровообращения в стопе и образованию зон повышенного давления на ее подошвенной поверхности. Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать ее не более чем на час в первый раз, а также ни в коем случае не применять никаких методов разнашивания, например надевания на мокрый носок. Дополнительный риск травматизации создает обувь, которая открывает, а значит, не защищает пальцы и пятку.
5. Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольных жидкостей, мазей или пластырей, так как все они содержат вещества, разъедающие кожу. Мозоли, как правило, образуются в результате ношения плохо подобранной обуви, давящей на стопу в определенных местах.
6. Следует обращать внимание на резинки носков. Если они слишком тугие, и оставляют вдавления на коже голеней, это затрудняет кровообращение.

ТАК НУЖНО УХАЖИВАТЬ ЗА НОГАМИ ПРИ ДИАБЕТЕ!

1. Обрабатывать ногти следует с помощью пилки. Это позволит не только избежать травматизации, но и сформировать правильный, горизонтальный край ногтя, оставляя нетронутыми его уголки.
2. Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков избыточного ороговения (утолщения и сухости) кожи является пемза. Лучше купить в аптеке специальную пемзу для ухода за ногами. Пользоваться ею нужно во время мытья ног и не стремиться привести в полный порядок все проблемные участки за один прием. Просто нужно это делать почаще!
3. После мытья ноги надо насухо протереть, осторожно промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя увлажняющий крем для ног (это необходимо практически всем, чтобы кожа не была слишком сухой), не следует наносить его на кожу между пальцами.
4. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки в обуви не сбивались.
5. Нужно принять за правило проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвоздики. Еще раз напомним, что это необходимо из-за того, что чувствительность стоп может быть снижена, о чем сам человек не подозревает.
6. Ежедневно человек с диабетом должен внимательно осмотреть свои стопы, особенно подошвенную поверхность. Пожилые люди и люди с избыточным весом могут испытывать при этом немалые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при осмотре зеркало, установленное на полу. Ежедневный осмотр позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.
7. Ваши ноги надежно защищены, если вы носите правильно подобранную обувь. При необходимости советы по подбору обуви вы можете получить в кабинете «Диабетическая стопа».

Даже незначительные повреждения на стопах нужно показать врачу, однако первую помощь необходимо уметь оказать себе самостоятельно.

Первая помощь при повреждениях стоп

Если при осмотре стоп обнаруживается ранка, потертость или трещина, нужно промыть ее дезинфицирующим раствором. Можно использовать 0,01% раствор мирамистина, 1% раствор диоксидина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или бактерицидным пластырем. Обычный лейкопластырь использовать нельзя! Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени «зеленку»), а также концентрированный, темный раствор перманганата калия («марганцовки»). Они могут вызвать ожог. Нежелательно использовать и масляные повязки, которые создают среду для развития инфекции и затрудняют отток выделений из раны. Если в области повреждения появились признаки воспаления (покраснение, отечность, гнойные выделения), нужна немедленная врачебная помощь. Может потребоваться хирургическая обработка раны, назначение антибиотиков. В такой ситуации важно обеспечить ноге полный покой. Врач может предписать постельный режим, при необходимости передвижения нужно использовать костыли, чтобы избежать нагрузки на ногу.

В аптечке человека с диабетом всегда должны быть средства, которые могут понадобиться для обработки случайной ранки, потертости и т.д. Сюда относятся стерильные салфетки, бактерицидный лейкопластырь, дезинфицирующие растворы, перечисленные выше. Все эти средства необходимо также брать с собой в поездки.

Диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Статистика показывает, что диабету часто сопутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и др. Особенно это характерно для сахарного диабета 2 типа в сочетании с избыточным весом.

Риск раннего развития ИБС при сахарном диабете очень высок: он в два-три раза больше, чем среди населения в целом. К сожалению, и женщины, которые обычно более чем мужчины, устойчивы к развитию ИБС, при наличии диабета такую «защиту» теряют. Наиболее распространенные формы ИБС - стенокардия и инфаркт миокарда. Основу же ИБС составляет атеросклеротическое поражение сердечных сосудов, важным формирующим фактором которого является нарушение жирового (липидного) обмена – дислипидемия. Наиболее известным и доступным для определения ее проявлением является повышение уровня холестерина в крови; менее известны людям, но тоже важны триглицериды и фракции холестерина.

Другие проявления атеросклероза: поражение сосудов головного мозга, приводящее к нарушению памяти, умственной деятельности; а также упоминавшееся выше нарушение кровоснабжения ног.

Артериальная гипертония (повышение артериального давления) также частый спутник диабета. Именно на фоне повышенного давления может развиться такое грозное осложнение, как инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения, которое часто имеет смертельный исход или приводит к параличам. Артериальная гипертония плохо влияет на состояние сосудов почек и глазного дна, а нам уже известно, как важно всеми силами оберегать их.

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Артериальная гипертония и дислипидемия подлежат обязательному контролю и лечению. Каждому человеку с диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели липидного обмена, а уровень артериального давления при каждом посещении врача. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных уровнях этих показателей, т.е. если:

• уровень общего холестерина ниже 5,2 ммоль/л (а еще лучше ниже 4,5 ммоль/л!);
• уровень верхнего (систолического) артериального давления ниже 130 мм рт. ст.;
• уровень нижнего (диастолического) артериального давления ниже 80 мм рт. ст.

Если уровни указанных параметров превышают норму, требуется более частый контроль и, конечно, лечение. Как правило, для лечения как гипертонии, так и дислипидемии назначаются медикаменты. Однако мощным инструментом воздействия на эти нарушения является также диета. Она может применяться как единственный метод лечения, если отклонения от нормы не сильно выражены, и является непременным фоном для применения медикаментозных препаратов).

Важно еще раз напомнить, что выраженное положительное влияние на артериальное давление и уровень холестерина оказывает снижение веса.

Если с артериальным давлением не удается справиться без применения лекарств, и врач назначает медикаментозное лечение, не стоит этого пугаться. Современных препаратов для лечения гипертонии сейчас очень много, они имеют минимальные неблагоприятные эффекты и, как правило, могут приниматься длительно (годами). Каждому человеку всегда можно подобрать эффективное лечение, то есть добиться нормализации АД. Процесс индивидуального подбора препарата или, что часто и вполне обоснованно предпринимается, комбинации нескольких препаратов, может занимать определенное время. Этот процесс обязательно требует контроля: неоднократное измерение АД как врачом, так и человеком (домашний самоконтроль), иногда какие-либо лабораторные анализы, электрокардиограмма (ЭКГ) и т.д.

В процессе лечения гипертонии важно участие и понимание самого человека. Иногда люди делают большую ошибку, прерывая прием препаратов, когда давление нормализовалось, считая, что «курс лечения» закончен, или принимают лекарства эпизодически, при плохом самочувствии.

Кстати, неверным является представление о том, что при повышенном давлении обязательно должна болеть голова, или еще что-нибудь беспокоить. Клинические наблюдения показывают, что большинство людей не испытывают при повышенном АД никакого дискомфорта. То есть, к нему, как и к повышенному уровню глюкозы крови, организм тоже может привыкнуть и возникает обманчивое ощущение благополучия.

Необходимо понимать, что принимать препараты для лечения артериальной гипертонии необходимо постоянно, т.е. не только при высоком, но и при снизившемся до нормы АД, чтобы оно не повышалось!

Поскольку самостоятельный контроль АД в домашних условиях очень полезен, всем людям с артериальной гипертонией желательно иметь дома аппарат для измерения АД (тонометр) и уметь им пользоваться. В заключение надо отметить, что среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на одном из первых мест стоит и курение. С этой вредной привычкой необходимо расстаться обязательно! Это относится даже к совершенно здоровому человеку, а уж если имеется сахарный диабет, избыточный вес, артериальная гипертония, дислипидемия, возможный вред от курения приобретает критическое значение.

Контрольные обследования при диабете

Осложнения диабета предотвратимы. В тех же случаях, когда у человека уже есть проявления тех или иных осложнений, можно остановить их дальнейшее прогрессирование. Для этого, прежде всего, необходим регулярный контроль своего состояния со стороны самого человека с диабетом. Повторим еще раз, какие показатели, помимо уровня глюкозы крови и веса тела, нужно регулярно контролировать, а также, каких специалистов следует посещать.

1. Гликированный гемоглобин (HbA1c) один раз в 3-4 месяца.
2. Уровень холестерина крови (желательно также другие показатели липидного обмена) не менее одного раза в год.
3. Артериальное давление при каждом посещении врача или самостоятельно дома.
4. Белок в моче (микроальбуминурия) не менее одного раза в год.
5. Осмотр окулиста с расширенным зрачком не менее одного раза в год.
6. Врачебный осмотр ног не менее одного раза в год.

Если обнаруживаются проблемы, необходим более частый контроль, а также лечение, назначаемое врачом, и проводимое при активном участии самого человека.
Основной причиной развития и прогрессирования осложнений диабета является длительно существующая декомпенсация заболевания. Помимо осуществления ежедневного самоконтроля показателей гликемии и артериального давления, выполнения правил ухода за ногами, человек с диабетом должен проходить ряд ежегодных обследований.